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    腦死亡判定標準與技術(shù)規(guī)范

    時間:2018-01-31 編輯:Hanix 瀏覽數(shù):10763

    1968年,美國哈佛醫(yī)學(xué)委員會提出了腦死亡的概念與標準。此后,世界上許多國家醫(yī)學(xué)界相繼支持并采用和完善了這一標準。20世紀 70 年代,我國開始了腦死亡判定的理論研討與臨床實踐。2003年中華醫(yī)學(xué)雜志等主要醫(yī)學(xué)雜志刊登了衛(wèi)生部腦死亡判定標準起草小組制訂的《腦死亡判定標準(成人)(征求意見稿)》和《腦死亡判定技術(shù)規(guī)范(成人)(征求意見稿)》。2012 年 3 月,國家衛(wèi)生和計劃生育委員會(原衛(wèi)生部)批準首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院作為國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦損傷質(zhì)控評價中心。2013年,該中心在10年來腦死亡判定臨床實踐與研究的基礎(chǔ)上,對上述 2個文件進行了修改與完善,希望新的《腦死亡判定標準與技術(shù)規(guī)范(成人質(zhì)控版)》作為醫(yī)學(xué)行業(yè)標準推動我國腦死亡判定工作有序、規(guī)范地開展。


    判定的先決條件

    (一)  昏迷原因明確

    (二)  排除了各種原因的可逆性昏迷


    臨床判定

    (一)  深昏迷

    (二)  腦干反射消失

    (三)  無自主呼吸,靠呼吸機維持通氣,自主呼吸激發(fā)試驗證實無自主呼吸。

    以上 3 項臨床判定必須全部具備。


    確認試驗

    (一) 短潛伏期體感誘發(fā)電位(short-1atency

    somatosensory evoked potential,SLSEP)  正中神經(jīng)SLSEP顯示雙側(cè)N9和(或)N13 存在,P14、N18 和 N20 消失。

    記錄技術(shù):

    (1)電極安放:參考腦電圖國際10-20系統(tǒng),安放盤狀電極或一次性針電極:

    C′3 和 C′4:分別位于國際10-20系統(tǒng)的C3和C4 后2cm,刺激對側(cè)時C′3或 C′4 稱 C′;

    Fz 和 FPz:Fz 位于國際10-20系統(tǒng)的額正中點,F(xiàn)Pz位于國際10-20系統(tǒng)的額極中點;

    Cv6:位于第6頸椎棘突;

    CLi 和 CLc:分別位于同側(cè)或?qū)?cè)鎖骨中點上方1cm。

    (2)電極導(dǎo)聯(lián)組合(記錄電極-參考電極):至少4通道:

    第1通道:CLi-CLc (N9);

    第2通道:Cv6- Fz,Cv6-FPz 或Cv6-CLc(N13);

    第3通道:C′c-CLc (P14、N18);

    第4通道:C′c-Fz 或 C′c -FPz(N20);

    (3)電極阻抗:記錄、參考電極阻抗≤5 kΩ;

    (4)地線放置與阻抗:刺激點上方 5 cm,阻抗≤7kΩ;

    (5)分析時間:50 ms,必要時 100 ms;

    (6)帶通:10~2000 Hz;

    (7)平均次數(shù):500~1000 次。

    結(jié)果判定:雙側(cè) N9 和(或)N13 存在,P14、N18和N20消失時,符合SLSEP腦死亡判定標準。


    (二) 腦電圖顯示電靜息

    參數(shù)設(shè)置:

    (1)按國際10-20系統(tǒng)安放至少8個記錄電極:額極 Fpl、Fp2,中央 C3、C4,枕 0l、02,中顳T3、T4。參考電極位于雙耳垂或雙乳突。接地電極位于額極中點(FPz)。公共參考電極位于中央中線點(Cz);

    (2)電極頭皮間阻抗<10kΩ,>100Ω,兩側(cè)各電極的阻抗應(yīng)基本匹配;

    (3)高頻濾波30~75Hz,低頻濾波0.5Hz或時間常數(shù) 0.3 s;

    (4)敏感度 2μV/mm。

    結(jié)果判定:腦電圖呈電靜息(腦電波活動≤2 μV)時,符合腦電圖腦死亡判定標準。


    (三) 經(jīng)顱多普勒超聲(transcranial DopplerTCD) TCD 顯示顱內(nèi)前循環(huán)和后循環(huán)血流呈振蕩波、尖小收縮波或血流信號消失。

    參數(shù)設(shè)置:

    (1)設(shè)定適宜的輸出功率;

    (2)設(shè)定取樣容積:10~15 mm;

    (3)調(diào)整增益:根據(jù)頻譜顯示的清晰度調(diào)整增益強度;

    (4)調(diào)整速度標尺:使頻譜以適當(dāng)大小完整顯示在屏幕上;

    (5)調(diào)整基線:上下頻譜完整顯示在屏幕上;

    (6)調(diào)整信噪比:清晰顯示頻譜,盡量減少噪聲;

    (7)屏幕掃描速度:每屏 6~8s;

    (8)設(shè)定多普勒頻率濾波:低濾波狀態(tài)(≤50 Hz)。

    檢查部位:

    (1)顳窗:仰臥體位,于眉弓與耳緣上方水平連線區(qū)域內(nèi),檢測雙側(cè)大腦中動脈(middle cerebral artery,MCA);

    (2)枕窗或枕旁窗:仰臥體位(抬高頭部)或側(cè)臥體位,于枕骨粗隆下方枕骨大孔或枕骨大孔旁,檢測椎動脈和基底動脈;

    (3)眼窗:仰臥體位,于閉合上眼瞼處,檢測對側(cè)

    MCA 和同側(cè)頸內(nèi)動脈虹吸部(internal carotid artery siphon)各段;

    結(jié)果判定:

    (1)判定血管:前循環(huán)以雙側(cè) MCA 為主要判定血管;后循環(huán)以基底動脈為主要判定血管;

    (2)判定血流頻譜:

    ①振蕩波(reverberating flow):在1個心動周期內(nèi)出現(xiàn)收縮期正向和舒張期反向血流信號,腦死亡血流指數(shù)(direction of flowing index,DFI)<0.8,DFI=1-R/F(R:反向血流速度,F(xiàn):正向血流速度);

    ②收縮早期尖小收縮波(small systolic peaks in early systole):收縮早期單向性正向血流信號,持續(xù)時間小于200 ms,流速低于50 cm/s;

    ③血流信號消失;

    (3)判定次數(shù):間隔 30 min,檢測 2 次。

    結(jié)果判定:2次檢測顱內(nèi)前循環(huán)和后循環(huán)均為上述任一血流頻譜,符合 TCD 腦死亡判定標準。


    (四) 確認試驗順序

    確認試驗的優(yōu)選順序依次為 SLSEP、腦電圖、 TCD。確認試驗應(yīng)至少 2 項符合腦死亡判定標準。


    判定步驟

    腦死亡判定分為以下 3 個步驟:第 1 步進行腦死亡臨床判定,符合判定標準(深昏迷、腦干反射消失、無自主呼吸)的即可進入下一步。第 2 步進行腦死亡確認試驗,至少 2 項符合腦死亡判定標準的即可進入下一步。第 3 步進行腦死亡自主呼吸激發(fā)試驗,驗證無自主呼吸。上述 3 個步驟均符合腦死亡判定標準時,確認為腦死亡。


    判定人員

    實施腦死亡判定的醫(yī)師至少 2 名,并要求為從事臨床工作 5 年以上的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。


    信息來源:腦死亡判定標準與技術(shù)規(guī)范 (成人質(zhì)控版),國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦損傷質(zhì)控評價中心,中華神經(jīng)科雜志 2013 年9 月第46 卷第9 期,宿英英,首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,北京,100053.


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